전   공

학   번

이   름

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입학일자

년      월      일 입학

제적일자

년      월      일 제적

제적사유

1.자    퇴(     )    2.미 등 록(     )    3.미 복 학(     )

4.성적불량(     )    5.학생활동(     ) 

6.기    타(                                               )

재입학

동  기

제적 후 현재까지의 활동을 구체적으로 기재(기간 명시)